『伤寒论纲目』卷三 痞

【纲】仲景曰。伤寒大下后。复发汗。心下痞。恶寒者。表未解也。不可攻痞。当先解表。表解。乃可攻痞。解表。宜桂枝汤。攻痞。宜大黄黄连泻心汤。

【目】张介宾曰。按结胸一症。观伤寒论所载。凡太阳表邪未解而误下者成结胸。少阳亦然。

太阳少阳并病者亦然。此不当下而误下之。以致脏气空虚。外邪乘虚内陷。结于胸膈之间。是皆因下而结者也。其曰伤寒六七日。结胸热实。脉沉而紧。心下痛。按之石硬者。此不因下而邪实渐深结聚于胸者也。然则结胸一症。有因误下者。有不因下而由于本病者。近世伤寒书云。未经下者非结胸。夫岂不谬哉。又结胸症。观仲景所言。惟太阳少阳误下者有之。而阳明一经。独无言及者。

何也。盖凡病入阳明。胃腑已实。故可下之而无害也。然又曰。阳明病心下硬满者。不可攻之。攻之利不止者死。此岂非阳明在经表症。邪未入腑者。亦为不可下乎。不惟三阳为然。三阴之症。其有发热恶寒。表邪未解者。切不可下也。又心下痞。是误下后里症。内外俱病。由汗下倒施。仍当用先表后里。先汗后下之法。

鳌按。心下之痞。比清谷犹轻。

【纲】仲景曰。太阳病。外症未除而数下者。遂协热而利。利下不止。心下痞硬。表里不解者。

桂枝人参汤主之。

【目】魏荔彤曰。风邪初感在表。不治。郁而为热。故传经之热为热邪。今云数下之。其日久可知。此因透表之风邪。变而为陷入之热邪。又屡为苦寒之剂所镇坠。由是病之热邪下于下焦。而药之寒邪又留于心下。热入下焦。斯为协热之利不止。寒留心下。斯为协寒之痞硬。非用理中。则协热之阳不能升。协寒之阴不能散也。

鳌按。桂枝人参汤。即理中汤加桂枝。故魏氏有非用理中云云也。

【纲】仲景曰。本以下之。故心下痞。与泻心汤。病不解。其人渴而口燥烦。小便不利者。五苓散主之。太阳中风。下利呕逆。表解者。乃可攻之。其人汗出。发作有时。头痛。心下痞。硬满。

引胁下痛。干呕短气。汗出不恶寒。此表解里未和也。十枣汤主之。

【目】龚信曰。痞气。通用桔梗枳壳汤。

陶华曰。痞者。因太阳症当服麻黄汤。而误用承气下之。而成痞满。此因虚邪留滞。若欲下之。

必待表症罢而后可。宜小柴胡加枳桔汤。

鳌按。此二条之痞。皆由心下水气泛溢。

【纲】仲景曰。病发于阳而反下之。热入。因作结胸。病发于阴而反下之。因作痞。所以成结胸者。以下之太早故也。

【目】成无己曰。结胸与痞。俱是热症。作痞不言热入者。热原发于里也。

柯琴曰。热入是结胸之因。痞不言热入。见痞与结胸所以异也。

【纲】仲景曰。伤寒汗出解之后。胃中不和。心下痞硬。干呕食臭。胁下有水气。腹中雷鸣。

下利者。生姜泻心汤主之。伤寒中风。医反下之。其人下利。日数十行。谷不化。腹中雷鸣。心下痞硬而满。干呕。心烦。不得安。医见心下痞。谓病不尽。复下之。其痞益甚。此非结热。但以胃中空虚。客气上逆。故使硬也。甘草泻心汤主之。

【目】苏颂曰。胃寒。先宜理中丸。后用旋覆代赭汤。咳逆气虚。四逆汤。汗吐下后。噎气痞硬。旋覆代赭汤。发热不解。呕吐不利。心下痞硬。大柴胡汤。下利不止。则治下焦。赤石脂禹余粮汤。又不止。只利小便。五苓散。

柯琴曰。阳邪居胃之上口。故痞硬干呕食臭。水邪居胃之下口。故腹鸣下利。故病虽在胃而不属阳明。仍属太阳寒水之变。上条。是汗解后水气下攻症。下条。是误下后客气上逆症。总是胃虚而稍有分别。上条腹鸣下利。胃中犹寒热相半。故云不和。下条腹鸣而完谷不化。利日数十行。则痞为虚痞。硬为虚硬。满为虚满明矣。上条因水气下趋。故不烦不满。下条是虚邪上逆。故心烦而满。

【纲】仲景曰。伤寒五六日。呕而发热者。柴胡汤症具。而以他药下之。若心下满而硬痛者。

此为结胸也。大陷胸汤主之。但满而不痛者。此为痞也。柴胡不中与之。宜半夏泻心汤。

【目】许叔微曰。误下之变。结胸则其偏于半表者也。心下痞则其偏于半里者也。

【纲】仲景曰。伤寒吐下后。复发汗。虚烦。脉甚微。八九日。心下痞硬。胁下痛。气上冲咽喉。眩冒。经脉动惕者。久而成痿。太阳病。医发汗。仍发热恶寒。复下之。心下痞。表里俱虚。

阴阳气并竭。无阳则阴独留。加烧针。因胸烦。面色青黄。肤者。难治。今色微黄。手足温者。

易愈。

【目】柯琴曰。上条。因吐下后复汗。以致虚烦而痞。下条。因汗下后加烧针。以致虚烦而痞。

【纲】仲景曰。伤寒服汤药。下利不止。心下痞硬。服泻心汤已。复以他药下之。利不止。医以理中与之。利益甚。理中者。理中焦。此利在下焦。赤石脂禹余粮汤主之。复利不止者。当利其小便。

【目】柯琴曰。服汤药而利不止。是病在胃。复以他药下而利不止。是病在大肠矣。故用石脂、余粮。